ФГУ “Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ”
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ
Сколиоз – стойкое боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости с торсией 
позвонков, является частой патологией костно-мышечной системы в детском и подростковом возрасте. Распространенность сколиоза среди детского населения составляет от 2 до 8% В 20-30% случаев заболевание быстро прогрессирует и приводит к инвалидности. По данным ряда авторов в последнее десятилетие отмечается рост вертеброгенной патологии среди детей и подростков. Проблема лечения сколиоза остается одной из наиболее трудных и актуальных задач ортопедии.
В настоящее время ведущим в лечении тяжелых форм сколиоза остается хирургическая коррекция возникшей деформации. Оперативное лечение сколиоза решает три основных задачи: остановку прогрессирования, коррекцию и стабилизацию искривления позвоночника. Несмотря на значительные успехи в лечении больных, хирургический метод лечения до настоящего времени остается весьма серьезным вмешательством.
Своевременно начатое адекватное консервативное лечение у большинства пациентов позволяет добиться стабилизации деформации, а у определенной части больных – и некоторой коррекции дуги искривления. В консервативном лечении нуждаются и дети, перенесшие операцию. К ведущим методам консервативного лечения относятся методы специальной лечебной физкультуры, массажа, ортезно-корсетные корригирующие технологии и электростимуляция паравертебральных мышц и мышц передней брюшной стенки. Электростимуляция, которая является эффективным средством повышения тонуса и сократительной способности мышц, приводит к заметной рабочей гипертрофии и существенному повышению статической выносливости их.
Одним из широко применяемых факторов в лечении патологии опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей является вибротерапия. Рядом исследователей было установлено, что вибрационный раздражитель оказывает выраженное влияние на биоэлектрическую активность мышц. Применение вибромассажа частотой 100 Гц вызывает изменение окислительно-восстановительных процессов в мышечной ткани, при мышечном утомлении приводит к увеличению работоспособности утомленной мышцы. Таким образом, вибрация является эффективным средством лечения функциональных нарушений при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Применение ее в комплексном восстановительном лечении детей с идиопатическим сколиозом позволит оптимизировать переносимость лечения, повысить эффективность консервативного лечения.
В лечении патологии опорно-двигательного аппарата широко применяется КВЧ-терапия. В настоящее время известны факты влияния электромагнитных излучений на морфофункциональное состояние различных отделов нервной и мышечной систем, такие как изменение импульсной активности и порога восприятия концевых нервных окончаний, влияние на состояние электровозбудимых участков нервных волокон, стимуляция регенерационных процессов в нервах. Электромагнитные импульсы снижают пороги возбуждения мышечной ткани (возбудимость нарастает). Действие электромагнитных полей крайне высокой частоты на опорно-двигательный аппарат также обусловлено модуляцией биофизических свойств миозина за счет его конформационных изменений. Нормализующее влияние на целостный организм и на нервно-мышечную систему в частности, улучшение трофических процессов, крово- и лимфообращения, отсутствие отрицательного влияния на организм, делает КВЧ-терапию одной из перспективных в лечении опорно-двигательного аппарата, в том числе и у детей. При этом выходная мощность ряда устройств не превышает 10 мкВт/см².
Материалы и методы исследования
В основу работы легли наблюдения за 230 детьми и подростками с идиопатическим сколиозом разной степени выраженности, которые в течение 2002-2006 гг. находились на лечении в детском отделении ФГУ “Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФА по здравоохранению и социальному развитию РФ”. Критериями отбора больных служили рентгенологическое подтверждение диагноза, возраст от 8 до 15 лет. Группа здоровых детей представлена 40 пациентами аналогичного возраста, не имеющих нарушений осанки.
Клиническое обследование наблюдаемых нами пациентов проводилось по специально разработанной схеме и основывалось на современных представлениях о патогенезе и особенностях течения сколиоза у детей. При клиническом осмотре обращалось внимание на тип телосложения, визуальные признаки нарушения осанки: асимметричность стояния плеч, углов лопаток, молочных желез, асимметрию треугольников талии, отклонение туловища в сторону, сформированность физиологических изгибов. Оценивали симметричность подколенных, ягодичных складок, передних остей подвздошных костей. Также нами оценивалась конфигурация позвоночника, в том числе выраженность физиологических искривлений, наличие и степень сколиоза. Визуально определяли дугу сколиоза по отклонению остистых отростков позвонков от средней линии.
Также всем детям проводили комплексную оценку функционального состояния позвоночника и мышечного корсета. Для измерения объема движений во фронтальной плоскости (сгибания и разгибания) верхний конец сантиметровой ленты фиксировался на уровне остистого отростка СVII. Измерялась “исходная осанка” – расстояние от позвонка СVII до копчика. При наклоне вперед это расстояние между двумя указанными точками увеличивается, при наклоне назад – уменьшается. Оценка подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости проводилась путем измерения сантиметровой лентой расстояния от кончика среднего пальца руки до пола, затем это же расстояние измерялось при максимальной глубине наклона в сторону. Оценивалась как глубина наклона, так и симметричность измерений при наклоне в обе стороны.
Состояние мышц позвоночного столба оценивалось визуально с дальнейшим пальпаторным подтверждением (определялись участки мышечных гипотрофий, гипо- или гипертонуса), а также с помощью инструментального обследования. Для оценки мышечного тонуса использовался механический динамический миотонометр. Измерение тонуса m. trapezius, m.infraspinatus, m. erector trunci проводилось в положении лежа на животе симметрично с двух сторон в покое и при напряжении. Тонус мышц оценивался по шкале миотонометра в абсолютных единицах – кг/см².
Функциональное состояние мышечного корсета исследовалось также с помощью тестов на выносливость. Определялось время удерживания брюшного пресса (верхний и нижний этажи), время удерживания туловища при разгибании назад.
Электрофизиологические особенности изучались в состоянии покоя и максимального произвольного напряжения методом глобальной электромиографии мышц спины и плечевого пояса. Биопотенциалы мышц отводили накожными поверхностными биполярными электродами, которые накладывали над областью двигательной точки исследуемой мышцы. Произвольное напряжение мышц плечевого пояса проводилось в положении стоя (для горизонтальной порции m. trapezius) и лежа (для вертикальной порции m. trapezius, m. infraspinatus и m. erector trunci) с максимальным усилием и удерживании на достигнутом уровне в течение 5-6 секунд. Напряжение осуществлялось последовательно каждой мышцей слева и справа.
Рентгенологическое исследование проводилось в положение стоя. Оценивались рентгенограммы позвоночника в прямой проекции. Для установления степени сколиоза измеряли угол искривления позвоночника по методу Кобба.
Результаты лечения оценивались непосредственно после комплексного лечения, а также через 3, 6, 12 месяцев. Для оценки качества лечения вычисляли интегральный показатель здоровья (%), учитывающий динамику следующих показателей: жалобы, угол искривления позвоночника, асимметрия треугольников талии, время удерживания брюшного пресса, данные миотонометрии и глобальной электромиографии m. trapezius, m.infraspinatus и m. erector trunci с обеих сторон, коэффициент асимметрии по данным миотонометрии и ЭМГ.
Для статистической обработки данных, полученных нами в процессе исследований, использованы параметрические и непараметрические критерии в соответствии с распределением Гаусса. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ “ STATISTICA 6.0 ” .
Клиническая характеристика больных
Под нашим наблюдением находилось 230 детей и подростков с идиопатическим сколиозом I-III степени в возрасте от 8 до 15 лет. Среди пациентов преобладали девочки-подростки – 53% (122 человека), мальчики-подростки составили 19% (44 человека), 64 пациента (28%) были детьми младшего школьного возраста, из них девочек — 35 (14,9 %), мальчиков – 29 (13,1%).
По рентгенологическим данным у 112 пациентов имелся сколиоз I степени (48,6%), у 78 детей — сколиоз II степени (33,8%), 17,6% (40 человек) составляли дети с III степенью искривления позвоночника.
При поступлении у детей и подростков выявлялись как простые, так и комбинированные, с формированием 2-3 и более дуг, формы сколиоза. Простой сколиоз был выявлен у 155 детей (67,4%), комбинированный сколиоз — у 63 детей и подростков, что составило 32,6% от общего числа больных.
Наиболее часто пациентами предъявлялись жалобы на боли в спине при физической нагрузке и длительном стоянии или сидении – 97 человек (42%), головные боли – 94 человека (41%), на нарушение осанки как косметический дефект – 39 человек (17%). Повышенная утомляемость, слабость беспокоила 28% детей (64 человека). Так же пациентов беспокоили боли в шее (19 человек, что составило 8,5), чувство онемения ног, рук (1,3%) боли в ногах – 15,2% (35детей), периодически возникающие боли в животе — 62 человека (27%).
В результате проведенного объективного осмотра было выявлено нарушение осанки в виде разностояния (асимметрии) плеч в 100% случаев, асимметрия углов лопаток в 98%, крыловидное стояние лопаток у 16,6% больных, наклон головы к левому плечу у 22,2%, наклон головы к правому плечу у 19,4%, наклон головы вперед у 11,1%, асимметрия треугольников талии у 95% пациентов. Сглаженность физиологических изгибов наблюдалась у 43% пациентов, килевидная деформация грудной клетки у 7%, воронкообразная деформация грудной клетки у 6%, усиление грудного кифоза у 11,2%. Задний реберный горб встречался в 13% случаев, асимметричная деформация грудной клетки – в 2,7%, плоскостопие – в 2,7%, Х-образная форма ног – в 8,3%, снижение тонуса мышц живота – в 11,1% случаев асимметричное положение молочных желез – у 2,7% пациентов.
Среднее время удерживания брюшного пресса для верхнего этажа составило 70,4±20,3 секунды, для нижнего этажа – 23,4±20,2 секунды, при значениях у здоровых от 90 до 120 секунд (табл.1).
Таблица 1.
Оценка функционального состояния мышц туловища и конечностей.
| Время удерживания брюшного пресса (сек) | |||||
| верхний этаж | КО | нижний этаж | КО | ||
| здоровые | больные | здоровые | больные | ||
| 105±15 | 70,4±20,3 | 33,3±11,1% | 105±15 | 23,4±20,2 | 63±11% |
Примечание: КО – коэффициент отклонения от контроля
В результате обследования мышечного тонуса было выявлено, что мышечный корсет реагирует на патологический процесс как понижением, так и повышением функциональной активности. У детей как с простым, так и комбинированным сколиозом в большинстве случаев (53%) отмечалось повышение тонуса паравертебральных мышц в покое на выпуклой части дуги искривления (0,73±0,13 кг/см²). В 42% случаев асимметрия работы мышц правой и левой сторон была обусловлена снижением тонуса на вогнутой стороне (0,32±0,03 кг/см²). Коэффициент асимметрии мышечного тонуса составил 29,±7,3%. Асимметрия работы мышц при напряжении была обусловлена в 25% случаев повышением тонуса (1,96±0,04 кг/см²) с выпуклой стороны дуги сколиоза и в 25% — снижением тонуса (0,67±0,04 кг/см²) с выпуклой стороны. В 50% случаев регистрировалось снижение тонуса на вогнутой стороне дуги искривления, при нормальных показателях с выпуклой стороны. Распределение тонуса мышц на уровне верхнего плечевого пояса (m. infraspinatus и нижняя порция m. trapezius) было идентичным. На уровне верхней порции m. trapezius изменение тонуса мышц было диаметрально противоположным, чем на уровне дуги искривления. Ниже сколиотической дуги регистрировалось снижение тонуса мышц с обеих сторон (44%), справа – 27%, слева – у 29% пациентов.
При оценке состояния нервно-мышечного аппарата методом глобальной электромиографии мышц m. trapezius , m. infraspinatus и m. erector trunci у всех детей выявлен I тип интерференционных кривых по классификации Ю.Ю. Юсевич. У детей с различными формами сколиоза позвоночника наиболее часто выявляется снижение амплитудных показателей глобальной ЭМГ (табл. 2).
Таблица 2.
Результаты исходных значений глобальной ЭМГ.
| Абсолютные значении (мкВ) | Исследуемые мышцы | ||||||||
| m. trapezius (горизонтальная порция) | m. trapezius (вертикальная порция) | m. infraspinatus | m. erector trunci | ||||||
| S | D | S | D | S | D | S | D | ||
| Средняя амплитуда у здоровых | 507,6±
73,0 |
500,3±
54,0 |
507,6±
73,0 |
500,3±
54,0 |
461,5±
59,8 |
458,5±
47,5 |
292,2±
76,4 |
296,5±
79,7 |
|
| Средняя амплитуда у больных | 328,3±78,6 | 310,7±76,4 | 262,3±87,8 | 269,3±93,8 | 248,7±48,6 | 286,8± 54 |
252,5±98,3 | 243,3±82,7 | |
Примечание: S – левая сторона, D – правая сторона
В 13% случаев амплитуда осцилляций электромиограмм была выше возрастной нормы (1178±296мкВ). Коэффициент асимметрии показателей между сторонами — 85±13%.
Методы лечения
Всем детям со сколиозом позвоночника назначалось комплексное базисное лечение (ручной массаж, лечебную физкультуру, жемчужные ванны) и один из преформированных факторов: электростимуляцию, либо КВЧ-терапию, либо вибрационный массаж. Набор процедур соответствовал стандартам санаторно-курортного лечения детей и подростков. Групповые занятия лечебной физкультурой проводились ежедневно в утренние часы на протяжении всего курса лечения. Ручной массаж мышц спины и жемчужные ванны (температура воды 36-37ºС, длительность процедуры 10 мин) проводились через день.
В зависимости от используемого физического фактора все дети были распределены на три группы. Первую группу составили 76 детей, в комплексное лечение которых входил вибромассаж. Вторая группа (79 человек) получали КВЧ-терапию, третью группу (75 пациентов) составили дети, получавшие электростимуляцию.
По удельному весу степеней тяжести, форм сколиотической дуги, возрасту, длительности заболевания группы были сопоставимы между собой (табл. 3).
Таблица 3.
Распределение пациентов в группах в зависимости от степени тяжести, формы сколиоза, пола и возраста (n=230)
| группы | КВЧ (n=79) | ЭС (n=75) | ВМ (n=76) | Всего (n=230) |
| I степень | 39 | 36 | 37 | 112 |
| II степень | 27 | 25 | 26 | 78 |
| III степень | 13 | 14 | 13 | 40 |
| S-образный | 26 | 24 | 25 | 75 |
| С-образный | 53 | 51 | 51 | 155 |
| девочки | 54 | 51 | 52 | 157 |
| мальчики | 25 | 24 | 24 | 73 |
| Девочки-подростки | 41 | 40 | 41 | 122 |
| Мальчики-подростки | 16 | 14 | 14 | 44 |
| Девочки 8-11лет | 13 | 11 | 11 | 35 |
| Мальчики 8-11лет | 9 | 10 | 10 | 29 |
При проведении вибромассажа, электростимуляции либо КВЧ-терапии излучатели (либо электроды) располагали в области двигательных точек заинтересованных мышц (трапециевидные, подостные, выпрямитель спины). Предварительно мы определяли их тонус и в зависимости от полученных результатов использовали стимулирующие или миорелаксирующие режимы.
КВЧ — терапию осуществляли с помощью аппарата “Стелла-1” На выходе канала фиксировался излучатель шумового сигнала ММ-излучения диаметром 8 мм с шириной спектра 52-78 ГГц при средней плотности потока мощности 1 мкВт/см², при этом осуществлялась его модуляция 100% при частоте 10 Гц (импульсное КВЧ-излучение). Методика стабильная, при исходном снижении показателей миотонометрии и глобальной ЭМГ воздействовали в течение 2 мин на 1 зону, при исходном повышении этих показателей – в течение 8 мин. Воздействие осуществлялось последовательно на 4-6 зон за одну процедуру на все заинтересованные группы мышц, суммарная продолжительность процедуры 15-30 мин. Всего на курс 10-12 ежедневных процедур.
Вибрационный массаж проводился с использованием насадки площадью 1,8 см² по стабильной методике по 2-6 зонам последовательно при частоте вибрационного воздействия 30 и 100 Гц. Одна зона включала область двигательной точки пораженной мышцы с одной стороны. В зависимости от исходного состояния мышц назначались следующие параметры воздействия: при исходно повышенном тонусе мышц — частота 30 Гц, продолжительность воздействия – 3-4 минуты на 1зону, при исходно сниженном мышечном тонусе использовалась частота 100 Гц, время воздействия на 1 зону от 30 cек до 2 минут. Длительность процедуры 15-30 минут, всего на курс 10-12 ежедневных процедур.
Электростимуляцию мышц спины осуществляли от аппарата “Миоритм — 040” в режиме стимуляции при кольцевом порядке работы каналов. Два раздвоенных электрода размером 3×6 см, располагали паравертебрально на двигательные области вовлеченных в патологический процесс мышцы, суммарное количество зон воздействия 4-6. В зависимости от исходного состояния мышц назначались следующие параметры воздействия: при исходно повышенном тонусе время воздействия – 5 минут на зону, при исходно сниженном – 2 минуты на зону. Суммарная продолжительность процедуры 15-30 мин. Всего на курс 10-12 ежедневных процедур.
Динамика клинических и параклинических показателей
На фоне проводимого лечения отмечалось быстрое улучшение самочувствия у всех пациентов: уже к пятой процедуре уменьшались боли в спине, шее, ногах. При клиническом осмотре уменьшение асимметрии треугольников талии было выявлено во всех изучаемых группах. В группе применения КВЧ терапии уменьшение асимметрии треугольников талии произошло на 0,43±0,07 см (коэффициент динамики показателя (КД)=40,6%, р<0,005), низкочастотной вибрации — на 0,36±0,05 см (КД=57%, р<0,005), электростимуляции на 0,34±0,06 см (КД=45,3%, р<0,005). Разностояния углов лопаток и плеч уменьшилось в группе с применением КВЧ-терапии на 1,22±0,65 см (КД=49,4%, р<0,005), в группе с применением электростимуляции на 0,87±0,70 см (КД=42,8%, р<0,005), а в группе применения вибрационного массажа — на 1,07см±0,78 (КД=54%, р<0,005). Асимметрия расположения подколенных и ягодичных складок уменьшилась в группе с применением КВЧ-волн на 21±1,5%, электростимуляции – на 27±1,4%, а в группе применения вибромассажа – на 32±1,6% (р<0,005). Таким образом, более выраженная динамика клинических показателей нами выявлена в группе детей, получавших вибрационный массаж.
У детей с I степенью сколиоза клинический эффект был достигнут во всех трех исследуемых группах. Асимметрия треугольников талии уменьшилась на 58±2%, асимметрия стояния плеч – на 57±1%, асимметрия расположения подколенных и ягодичных складок уменьшилась в группах с применением вибромассажа и электростимуляции на 25±1,2% и 30±1,5% соответственно, а в группе КВЧ-терапии – на 21±1,3% (р<0,005). В группе детей со II степенью сколиоза результаты лечения были несколько ниже, чем у детей с I степенью. Асимметрия треугольников талии уменьшилась в группах КВЧ и электростимуляции на 34,1±2,2 и 30±1,5% соответственно, в группе ТВМ – на 42±2% (р<0,005). Асимметрия стояния углов лопаток и плеч уменьшилась на 50±1,4% и 52±1,3% соответственно в группах с применением КВЧ-терапии и вибромассажа, и на 46±1,2% — в группе с применением электростимуляции. Асимметрия подколенных и ягодичных складок уменьшилась на 9±1% у пациентов, получавших КВЧ-терапию, на 18±2% — у детей с включением в лечебный комплекс электростимуляцию и на 38±2% — среди пациентов, получавших вибромассаж (р<0,005). Клинические признаки заболевания среди детей с III степенью сколиоза менялись следующим образом: асимметрия треугольников талии уменьшилась в группах электростимуляции и низкочастотной вибрации на 23±1,2% и 25±1,3% соответственно, в группе КВЧ – на 23±1,1%. Асимметрия стояния углов лопаток и плеч уменьшилась на 21±1,4% в группах с применением КВЧ-терапии и вибромассажа, и на 25±1,6% — в группе с применением электростимуляции. Асимметрия подколенных и ягодичных складок уменьшилась на 15±1% у пациентов, получавших КВЧ-терапию и электростимуляцию (р<0,005), среди пациентов, получавших ТВМ – на 10±1,3%.
Таким образом, все применяемые нами факторы имеют влияние на клиническую симптоматику при включение в лечебный комплекс на ранних стадиях заболевания, у детей со II и III степенью сколиоза более эффективно применение вибрационной терапии.
Максимальное увеличение активной гибкости позвоночника зарегистрировано под влиянием вибромассажа. При наклонах вперед активная гибкость позвоночника увеличивалась на 6%, а при наклонах назад – на 14,1%. Комплексное применение КВЧ-терапии увеличивало подвижность позвоночника при наклонах вперед и назад на 0,85±0,25 см (КД=9%), электростимуляция на 0,4±0,2 см (КД=2,2%). Коэффициент асимметрии глубины наклонов влево и вправо при начальных степенях и простых формах сколиоза не превышал 10%. Асимметрия глубины наклона была более выражена в группах со II-III степенью сколиоза (14,5%±6,2%). Наилучший результат у данной категории больных получен в группе применения вибромассажа: уменьшение коэффициента асимметрии произошло на 42%. Под влиянием КВЧ-терапии асимметрия наклона уменьшалась на 23%, а под влиянием электростимуляции – на 15%.
В результате проводимого лечения во всех исследуемых группах отмечалось увеличение выносливости мышц, повышение толерантности к физическим нагрузкам: дети легко справлялись с упражнениями ЛФК, не предъявляли жалоб на боли в спине после занятий. При обследовании выявлялось увеличение времени удерживания брюшного пресса у пациентов всех исследуемых групп. На уровне нижнего этажа максимальное увеличение зарегистрировано при комплексном применении КВЧ-терапии – на 59% (до лечения 27,1±22,1 сек, после лечения 39,8±25,9 сек, p=0,001), при использовании электростимуляции этот показатель увеличился на 45,9%, вибрационного массажа – на 41%. Время удерживания брюшного пресса на уровне верхнего этажа увеличилось при использовании вибромассажа на 30,4% (до лечения 67,1±35,5 сек, после лечения 86,0±29,3 сек, p=0,002), под влиянием электростимуляции на 25%, а в группе детей, получавших КВЧ-терапию – на 21%. Выносливость мышц спины при удержании в разогнутом состоянии в положении лежа увеличилось во всех трех группах на 27-30% (до лечения 82,0±34,9 сек, после лечения 103,0±34,3 сек, p=0,005).
Исходно сниженный тонус повышался во всех исследуемых мышцах, как в состоянии покоя, так и при максимальном произвольном сокращении. Выраженное повышение тонуса мышц происходило при использовании электростимуляции (с 0,33±0,03 кг/см² до 0,41±0,05 кг/см² на уровне верхнего плечевого пояса, КД=20%, для паравертебральных мышц — с 0,27±0,03 кг/см² до 0,34±0,09 кг/см², КД=16%) и низкочастотной вибрации (КД тонуса мышц в покое составил 21%). В группе применения КВЧ-терапии динамика повышения исходно сниженного тонуса в покое не превышала 15%. Тонус мышц при напряжении под влиянием электростимуляции повышался на 38±8% (с 0,63±0,04 кг/см² до 0,93±0,04 кг/см²), вибромассажа и КВЧ-терапии – на 25±5% (с 0,68±0,03 кг/см² до 0,81±0,05кг/см²).
При сравнительном анализе влияния КВЧ-волн, импульсного электрического тока и низкочастотной вибрации выявлено значительное уменьшение коэффициента асимметрии (КА) во всех группах как в состоянии покоя, так и при напряжении мышц. Следует отметить, что в состоянии покоя мышц более выраженная динамика КА наблюдалась при использовании КВЧ-терапии (на 55±13%), а при произвольном сокращении – в группе применения электростимуляции (на 39±9%). При исходном повышении тонуса мышц при исследовании в покое нормализация показателей зарегистрирована в группе больных, чей комплекс включал КВЧ-терапию, как среди девочек (с 0,67±0,11 кг/см² до 0,55±0,09 кг/см², КД=18%), так и среди мальчиков (с 0,75±0,14 кг/см² до 0,55±0,07 кг/см², КД=26%), а влияние вибрации и электростимуляции было менее значимым – КД=15%.
При произвольном напряжении снижение гипертонуса происходило под влиянием КВЧ-терапии и низкочастотной вибрации, как среди девочек (с 1,71±0,11 кг/см² до 1,32±0,09 кг/см², КД=23%), так и среди мальчиков (с 1,90±0,11 кг/см² до 1,35±0,09 кг/см², КД=29%). При использовании электростимуляции КД=18%.
В зависимости от исходных данных электромиограмм все больные были разделены на три подгруппы: пациенты с резко сниженными показателями амплитуды глобальных электромиограмм мышц спины (50-100 мкВ), с умеренно сниженными (100-200 мкВ) и с незначительно сниженными амплитудами глобальных ЭМГ паравертебральных мышц (200-300 мкВ). Положительная динамика наблюдалась под влиянием всех трех комплексов восстановительного лечения. Максимальное повышение исходно резко сниженных амплитуд ЭМГ происходило под влиянием комплексного лечения, включающего электростимуляцию ( с 60±6,0мкВ до 212±88,5, КД=253%, р < 0,001). Динамика в группах с применением КВЧ-волн или вибрации составила 59% и 100% соответственно. При умеренном снижении амплитуды ЭМГ более выраженный стимулирующий эффект отмечен в группе детей, получавших вибромассаж и КВЧ-терапию (с 142±14 мкВ до 242±18 мкВ, КД=70%). Коэффициент динамики амплитудных параметров под влиянием электростимуляции составил 59%. При исходно незначительно сниженных показателях амплитуды глобальных электромиограмм, отмечено, что максимальная стимуляция нервно-мышечного аппарата возможна при использовании вибрационного массажа (с 238±26 мкВ до 432±158 мкВ, КД=82%), тогда как в группах пациентов, комплексное лечение которых включало КВЧ-терапию и электростимуляцию, КД составил 50% и 55% соответственно.
Максимальное уменьшение коэффициента асимметрии отмечено при использовании электростимуляции – КА в среднем уменьшился на 45±11%. Применение вибромассажа привело к уменьшению КА на 27±12%, КВЧ-терапи на 18,3±4%.
При исходно повышенной амплитуде ЭМГ отмечено нормализующее влияние КВЧ-излучения (уменьшение с 953±179мкВ до 454±190мкВ). Коэффициент динамики показателя составил 52%. Коэффициент асимметрии амплитуды уменьшился среди этой группы пациентов под влиянием КВЧ-терапии на 39,6±7%. Курсовое воздействие импульсным электрическим током и низкочастотной вибрацией также вызывало понижение средних значений амплитуд ЭМГ при произвольном напряжении мышц спины, но значения не снижались до нормативных – коэффициент динамики составил в среднем 16,7%.
Таким образом, все изучаемые нами факторы оказывают влияние на функциональное состояние мышц спины. Влияние носит нормализующий характер: как стимулирующее, так и расслабляющее. При этом более выраженным стимулирующим эффектом обладают электростимуляция и вибрационный массаж, а снижающим излишнее напряжение – КВЧ-волны.
Положительная динамика ортопедического статуса наблюдалась во всех исследуемых группах, угол искривления уменьшился в среднем на 5,6±0,6º. Максимальный эффект был в группах применения КВЧ-терапии и вибромассажа: угол искривления уменьшился на 6,5º±0,7º, коэффициент динамики при этом составил 38%. Минимальный эффект наблюдался в группе детей, получавших электростимуляцию: угол искривления уменьшился в среднем на 4,7º±0,5º, КД составил 32%. Следует отметить, что положительная динамика зависела от локализации патологического процесса, степени искривления позвоночника, длительности и характера течения заболевания. Полное исчезновение сколиоза наблюдалось в 30% случаев у детей с I-II степенью сколиоза (22% — I, 8% — II) при локализации в грудном отделе позвоночника и длительностью заболевания 1-2 года. В 23% случаев степень сколиоза менялась на меньшую (7,8% — с III на II, 15,2% с II на I). В группе детей с I степенью сколиоза, получавших электростимуляцию, КД угла искривления составил 78±2%, вибромассаж – 73,5±13,5%, а в группе КВЧ-терапии – 62±3%. Среди пациентов со II степенью сколиоза значительное уменьшение угла искривления произошло в группе детей, получавших вибромассаж (КД=34%). При использовании КВЧ-терапии и электростимуляции, коэффициент динамики составил 30% и 20% соответственно. У детей и подростков с III степенью сколиоза значительное уменьшение угла искривления отмечено в группе пациентов, получавших КВЧ-терапию. При этом угол искривления уменьшался как в грудном, так и в поясничном отделе (КД составил 17%). Под влиянием электростимуляции и вибромассажа, уменьшение угла искривления произошло на уровне поясничного отдела (компенсаторная дуга) КД=17-18%, а на уровне основной дуги значительного изменения угла искривления не отмечено: КД составил 0,4-1,8%. Сравнивая результаты лечения в исследуемых нами группах в зависимости от возраста пациентов, мы выявили, что среди детей в возрасте от 8 до 11 лет максимальный эффект получен в группах применения вибромассажа и электростимуляции (КД=48% и 46% соответственно), применение КВЧ-терапии вызвало динамику показателя на 38%. У детей в возрасте 12-15 лет максимальный эффект выявлен при применении КВЧ-терапии (КД=36%) и вибромассажа – КД=30%. При комплексном применении электростимуляции – КД=18%.
При подсчете эффективности лечения методом вычисления интегрального показателя здоровья до и после проводимого лечения, получены следующие результаты: максимальное увеличение интегрального показателя здоровья произошло в группе применения низкочастотной вибрации (ИЗ до лечения 44,4±11,1%, ИЗ после лечения 68,4±13,3%). В группах применения КВЧ-терапии и электростимуляции – ИЗ до лечения 45,4±8,7% и 45,0±11,3%, после 66,4±9,9% и 65±11,2% соответственно.
Отдаленные результаты проведения комплексной восстановительной терапии оценены у 56% пролеченных больных. Из них полное клиническое обследование проведено у 38% больных, у 18% пациентов изучение отдаленных результатов проводилось анкетным методом. Средняя продолжительность ремиссии в группе применения электростимуляции составила 6,6±1,2 месяца, КВЧ-терапии – 7,2±0,9 месяца, вибромассажа – 7,3±1,1 месяца.
Таким образом, все используемые нами физические факторы оказывают хороший терапевтический эффект у детей со сколиозом, положительно влияют на состояние нервно-мышечной системы, способствуют уменьшению угла искривления. При этом оптимальным при сколиозе I степени, в том числе при исходной гипотонии мышц спины, особенно в возрасте 8-11 лет является электростимуляция. При II-III степени сколиоза особенно у подростков 12-15 лет более эффективно комплексное применение вибромассажа или КВЧ-терапии. Учитывая длительность терапевтического эффекта комплексного лечения, пациенты со сколиозом позвоночника нуждаются в повторных курсах лечения (оптимальные сроки проведения через 6-7 мес. после первого курса).
ВЫВОДЫ
- У детей и подростков с идиопатическим сколиозом позвоночника выявляются выраженные изменения функционального состояния мышц спины и плечевого пояса: повышение тонуса и биоэлектрической активности мышц на выпуклой стороне дуги сколиоза и снижение на вогнутой, при этом асимметрия показателей миотонометрии составляет 29±7,3%, электромиографии – 85±13%.
- Воздействие импульсным электрическим током в комплексе c гидротерапией, ЛФК, массажем вызывает значительное уменьшение степени мышечно-тонических нарушений, повышение исходно сниженных тонуса мышц на 21±5%, амплитуды осцилляций глобальных электромиограмм до 250%, уменьшение угла искривления позвоночника на 4,7º±0,5º.
- Включение низкочастотной вибрации в лечебный комплекс способствует нормализации как исходно сниженных тонуса (на 23±7%) и биоэлектрической активности мышц (коэффициент динамики показателей 84±16%), так и исходно повышенных — коэффициент динамики 17 – 29%. Вибрация существенно влияет на активную гибкость позвоночника (коэффициент асимметрии глубины наклонов уменьшается на 40%), способствует уменьшению степени деформации позвоночника, в том числе и у детей со II-III степенью сколиоза (угол искривления уменьшился на 6,5º±0,7º) .
- Применение КВЧ-терапии в комплексном лечении детей и подростков со сколиозом оказывает значительное влияние на исходно повышенные тонус (коэффициент динамики 24±5%) и биоэлектрическую активность мышц (коэффициент динамики 52±8%), приводит к уменьшению коэффициента асимметрии миотонометрических (на 55±13%) и электромиографических (на 39,6±7%) показателей.
- Критериями выбора дифференцированного применения электростимуляции, вибромассажа и КВЧ-терапии являются степень выраженности сколиотической деформации и характер мышечно-тонических нарушений.
- Интегральный показатель здоровья при использовании низкочастотной вибрации повышается на 24±5,6%, КВЧ-терапии – на 21±3,4%, применение комплекса, включающего электростимуляцию, приводит к повышению интегрального показателя здоровья на 20±3,7%. Сохранение лечебного эффекта после комплексного применения вибрации в течение 7,3±1,1 мес., КВЧ-терапии – 7,2±0,9 мес., электростимуляции — 6,6±1,2 мес.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Перед началом курсового лечения определяется состояние мышц спины: наличие гипотрофий или гипертрофий мышц, их тонус и при исходно пониженном (<0,30 кг/см2) тонусе используются стимулирующие режимы, а при исходно повышенном (>0,60 кг/см2) – миорелаксирующие.
- Расположение зон воздействия зависит от формы сколиоза: при S-образном сколиозе на высоте выпуклых основной и дополнительных дуг тонус мышц, как правило, повышен, а с противоположной стороны на этом же уровне отмечается снижение тонуса мышц. Соответственно поля с однотипным изменением тонуса мышц расположены друг относительно друга крестообразно. При С-образном сколиозе нередко встречается одностороннее расположение мышц с однотипным изменением тонуса мышц. Например, часто по всей дуге на выпуклой стороне регистрируется повышенный тонус, на противоположной стороне отмечается мышечная гипотония. Суммарное количество зон воздействия – 4 — 6. Излучатели (либо электроды) располагают в области двигательных точек заинтересованных мышц (трапециевидные, подостные, выпрямитель спины).
- КВЧ — терапию осуществляют с помощью аппарата “Стелла-1” На выходе канала фиксируется излучатель шумового сигнала ММ-излучения диаметром 8 мм с шириной спектра 52-78 ГГц при средней плотности потока мощности 1 мкВт/см², при этом осуществляется его модуляция 100% при частоте 10 Гц (импульсное КВЧ-излучение). Методика стабильная, при исходном снижении показателей миотонометрии и глобальной ЭМГ (чаще на вогнутой стороне) воздействуют в течение 2 мин на 1 зону, при исходном повышении этих показателей (чаще с выпуклой стороны) – 8 мин. Воздействие осуществляется последовательно на 4-6 зон за одну процедуру на все заинтересованные группы мышц, суммарная продолжительность процедуры 15-30 мин. Всего на курс 10-12 ежедневных процедур.
- Вибрационный массаж проводится с использованием насадки площадью 1,8 см² по стабильной методике по 2-6 зонам последовательно при частоте вибрационного воздействия 30 и 100 Гц. Одна зона включает область двигательной точки пораженной мышцы с одной стороны. В зависимости от исходного состояния мышц назначаются следующие параметры воздействия: при исходно повышенном тонусе мышц (с выпуклой стороны) — частота 30 Гц, продолжительность воздействия – 3-4 минуты на 1 зону, при исходно сниженном мышечном тонусе (с вогнутой стороны) используют частоту 100 Гц, время воздействия на 1 зону от 30 cек до 2 минут. Длительность процедуры 15-30 минут, всего на курс 10-12 ежедневных процедур.
- Электростимуляцию мышц спины осуществляют от аппарата “Миоритм — 040” в режиме стимуляции при кольцевом порядке работы каналов. Два раздвоенных электрода размером 3×6 см, располагают паравертебрально на двигательные области вовлеченных в патологический процесс мышцы (суммарное количество зон воздействия 4-6). В зависимости от исходного состояния мышц назначаются следующие параметры воздействия: при исходно повышенном тонусе (с выпуклой стороны) время воздействия – 5 минут на зону, при исходно сниженном (с вогнутой) – 2 минуты на зону. Суммарная продолжительность процедуры 15-30 мин. Всего на курс 10-12 ежедневных процедур.
- При I степени сколиоза у детей более целесообразно назначать электростимуляцию, при II-III – вибромассаж или КВЧ-терапию.
Показанием к применению данных лечебных комплексов являются сколиозы I-III степени у детей и подростков в возрасте 8-15 лет с целью формирования правильной осанки, нормализации работы мышц спины, устранению мышечных гипер- и гипотензий, купирования болевого синдрома.
Противопоказания:
- Общие для физиотерапии;
- Диспластические сколиозы;
- Сколиозы IV степени.